KLINICZNE ZASTOSOWANIE FENO W ASTMIE

Interpretacja wydychanego NO w astmie

W wytycznych American Thoracic Society Clinical Practice Guideline zaproponowano prostszą metodę interpretacji FeNO:

• Stężenie FeNO mniejsze niż 25 ppb u osób dorosłych i mniejsze niż 20 ppb u dzieci poniżej 12. roku życia wskazuje na brak zapalenia eozynofilowego dróg oddechowych.
• Stężenie FeNO większe niż 50 ppb u osób dorosłych i 35 ppb u dzieci wskazuje na eozynofilowe zapalenie dróg oddechowych.
• Wartości FeNO mieszczące się w przedziale od 25 do 50 ppb u osób dorosłych (20 do 35 ppb u dzieci) należy interpretować ostrożnie, biorąc pod uwagę sytuację kliniczną.
• Wzrost FeNO o ponad 20% i o ponad 25 ppb (20 ppb u dzieci) od poziomu wcześniej stabilnego sugeruje narastające zapalenie eozynofilowe dróg oddechowych, ale występują znaczne różnice międzyosobnicze.
• Spadek stężenia FeNO o ponad 20 procent dla wartości powyżej 50 ppb lub o ponad 10 ppb dla wartości poniżej 50 ppb może mieć znaczenie kliniczne.

Rozpoznanie i charakterystyka astmy

Globalna Inicjatywa na rzecz Astmy odradza stosowanie FeNO w diagnostyce astmy, ponieważ jego stężenie może nie być podwyższone w astmie nieozynofilowej, a może być podwyższone w chorobach innych niż astma, takich jak eozynofilowe zapalenie oskrzeli lub alergiczny nieżyt nosa.

Jako przewodnik po terapii

Międzynarodowe wytyczne sugerują, aby oprócz innych ocen (np. opieki klinicznej, kwestionariuszy) korzystać ze wskaźników FeNO w celu ustalenia rozpoczęcia i dostosowania terapii kontrolującej astmę.

Zastosowanie w badaniach klinicznych

Tlenek azotu w wydychanym powietrzu odgrywa ważną rolę w badaniach klinicznych i prawdopodobnie pomoże nam poszerzyć naszą wiedzę na temat astmy, np. o czynnikach odpowiedzialnych za zaostrzenia astmy oraz miejscach i mechanizmach działania leków na astmę.

STOSOWANIE W INNYCH CHOROBACH UKŁADU ODDECHOWEGO

Rozstrzenie oskrzeli i mukowiscydoza

Dzieci z mukowiscydozą (CF) mają niższe poziomy FeNO niż odpowiednio dobrana grupa kontrolna. Z kolei w jednym badaniu stwierdzono, że pacjenci z rozstrzeniami oskrzeli niezwiązanymi z mukowiscydozą mieli podwyższone poziomy FeNO, a poziomy te korelowały ze stopniem nieprawidłowości widocznych w tomografii komputerowej klatki piersiowej.

Choroba śródmiąższowa płuc i sarkoidoza

W badaniu pacjentów ze sklerodermią, u pacjentów z chorobą śródmiąższową płuc (ILD) zaobserwowano wyższe stężenie NO w wydychanym powietrzu w porównaniu z pacjentami bez ILD, natomiast w innym badaniu zaobserwowano odwrotną zależność. W badaniu 52 pacjentów z sarkoidozą średnia wartość FeNO wyniosła 6,8 ppb, co jest wartością znacznie niższą od progu 25 ppb, stosowanego do określenia stanu zapalnego w astmie.

Przewlekła obturacyjna choroba płuc

FE_NOPoziomy FeNO są minimalnie podwyższone w stabilnej POChP, ale mogą wzrosnąć w cięższej fazie choroby i podczas zaostrzeń. Osoby palące tytoń mają o około 70% niższy poziom FeNO. U pacjentów z POChP poziom FeNO może być przydatny w ustaleniu obecności odwracalnej obturacji dróg oddechowych i określeniu odpowiedzi na glikokortykosteroidy, chociaż nie zostało to ocenione w dużych randomizowanych badaniach klinicznych.

Wariant astmy kaszlowej

FENO charakteryzuje się umiarkowaną dokładnością diagnostyczną w przewidywaniu rozpoznania astmy kaszlowej (CVA) u pacjentów z przewlekłym kaszlem. W systematycznym przeglądzie 13 badań (z udziałem pacjentów z 2019 roku) optymalny zakres odcięcia dla FENO wynosił od 30 do 40 ppb (chociaż w dwóch badaniach odnotowano niższe wartości), a sumaryczne pole pod krzywą wyniosło 0,87 (95% CI, 0,83–0,89). Swoistość była wyższa i bardziej spójna niż czułość.

Nieastmatyczne eozynofilowe zapalenie oskrzeli

U pacjentów z nieastmatycznym eozynofilowym zapaleniem oskrzeli (NAEB) liczba eozynofilów w plwocinie i FENO są podwyższone w zakresie podobnym do obserwowanego u pacjentów z astmą. W systematycznym przeglądzie czterech badań (390 pacjentów) z udziałem pacjentów z przewlekłym kaszlem spowodowanym NAEB, optymalne wartości graniczne FENO wynosiły od 22,5 do 31,7 ppb. Szacowana czułość wyniosła 0,72 (95% CI 0,62-0,80), a szacowana swoistość 0,83 (95% CI 0,73-0,90). Zatem FENO jest bardziej przydatne w potwierdzeniu NAEB niż w jego wykluczeniu.

Infekcje górnych dróg oddechowych

W jednym badaniu obejmującym pacjentów bez chorób płuc stwierdzono, że wirusowe zakażenia górnych dróg oddechowych skutkowały zwiększeniem FENO.

Nadciśnienie płucne

NO jest dobrze znanym mediatorem patofizjologicznym w tętniczym nadciśnieniu płucnym (PAH). Oprócz rozszerzenia naczyń krwionośnych, NO reguluje proliferację komórek śródbłonka i angiogenezę oraz utrzymuje ogólny stan zdrowia naczyń. Co ciekawe, pacjenci z PAH mają niskie wartości FENO.

Wydaje się, że FENO ma również znaczenie prognostyczne, a przeżywalność pacjentów, u których obserwuje się wzrost poziomu FENO podczas terapii (blokery kanału wapniowego, epoprostenol, treprostinil), jest lepsza w porównaniu z pacjentami, u których terapia nie jest stosowana. Zatem niskie poziomy FENO u pacjentów z nadciśnieniem płucnym (PAH) i poprawa po skutecznych terapiach sugerują, że może to być obiecujący biomarker tej choroby.

Pierwotna dysfunkcja rzęsek

Stężenie NO w nosie jest bardzo niskie lub nie występuje u pacjentów z pierwotną dysfunkcją rzęsek (PCD). Zastosowanie stężenia NO w nosie w celu przesiewowego wykrycia PCD u pacjentów z klinicznym podejrzeniem PCD omówiono osobno.

Inne warunki

Oprócz nadciśnienia płucnego, inne schorzenia związane z niskim poziomem FENO to hipotermia i dysplazja oskrzelowo-płucna, a także spożywanie alkoholu, palenie tytoniu, kofeina i inne leki.